彭水自治县高谷乌江大桥危桥改造项目“6.6”一般淹溺事故调查报告

2023年6月6日12时30分许，河南路威路桥工程有限公司2名工人在彭水自治县高谷乌江大桥进行钢管脚手架搭设施工时坠落乌江，导致阿鲁**（男，彝族，30岁，身份证号码：51113319**********，户籍地址：四川省马边彝族自治县沙腔乡沙腔村下湾板凳组5*号）受伤；阿彭**（男，彝族，27岁，身份证号码：51113319**********，户籍地址：四川省马边彝族自治县梅林镇沙腔村3组**号）死亡，直接经济损失约200余万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规规定，按照县人民政府《关于授权县应急管理局调查处理生产安全一般事故的决定》（彭水府发〔2020〕15号）要求，成立了由县应急局牵头，县应急局、县公安局、县总工会、县交通局等单位组成的彭水自治县高谷乌江大桥危桥改造项目“6.6”一般淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请彭水自治县纪委监委派员参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。目前，调查工作已结束，现将有关情况报告如下：

一、事故经过及善后处置情况

（一）事故经过

2023年6月6日7时30分许，河南路威路桥工程有限公司班组长周**安排工人对彭水自治县高谷乌江大桥进行危桥改造作业，因大桥加固要在桥下安装加固钢梁，需先行在桥下搭设钢管架为安装钢梁作准备。12时30分许，作业人员下班吃饭，当钢管架搭设人员阿鲁**（伤者）、阿彭**（死者）解开安全带准备上桥吃饭时钢管架前端突然垮塌，2人瞬间坠落至30余米高的乌江里，导致阿彭**死亡，阿鲁**受伤。

（二）善后处置情况

事故发生后，按照事故调查处理程序和县委、县政府领导的指示要求，有关单位立即赶赴事故现场，并成立了事故应急处置领导小组，及时开展应急救援和善后处置工作。经过有关单位耐心细致的协调，事故单位与死者亲属于2023年6月11日达成赔偿协议，由事故单位支付给死者亲属工亡补助金、安葬费等费用共计194.8万元人民币。目前死者遗体已由其亲属运回老家安葬，死者亲属情绪稳定，没有出现社会不稳定因素。

二、工程概况、事故相关单位及死者基本情况

（一）工程概况

工程名称：高谷乌江大桥危桥改造工程

发包单位：彭水苗族土家族自治县公路管护中心

工程承包单位：河南路威路桥工程有限公司

工程监理单位：泾清项目管理有限公司彭水分公司

工程内容：对桥梁上部结构进行拱肋除锈并重做防腐涂装，拱肋钢管注浆，混凝土涂装横梁渗水部位，清理防护筒积水，更换防护罩，补全缺失螺栓，新增钢纵梁，修补其他病害及局部病害等；对桥梁支座处理填塞钢板；对桥梁下部结构修补局部病害；对桥面增铺全桥桥面沥青耗层，重做伸缩缝，提级改造护栏，更换人行道栏杆等。

工程总投资：8934677.00元。

（二）事故相关单位基本情况

1.彭水苗族土家族自治县公路管护中心。为彭水自治县交通局管理的副科级公益一类事业单位，主要负责辖区国、省、县道（包括桥梁、隧道）日常养护、公路绿化工作，对接养护公路水毁恢复，承担大中修工程的建设管理，承担危桥、险路、危隧安全管理和整治等。系高谷乌江大桥危桥改造工程的业主单位。

2.泾清项目管理有限公司彭水分公司。《营业执照》，统一社会信用代码：91500243MA60KFT885；公司类型：分公司；住所：重庆市彭水自治县绍庆街道河堡社区插旗街54号第二层；负责人：刘泽平；成立日期：2019年10月16日；营业期限：2019年10月16日至永久；经营范围：工程建设全过程工程咨询，工程监理：水利、电力、林业、绿化、公路等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），该公司系泾清项目管理有限公司下属分公司，高谷乌江大桥危桥改造工程系泾清项目管理有限公司委托彭水分公司与彭水苗族土家族自治县公路管护中心签订的监理合同并由彭水分公司负责工程的监理。

3.河南路威路桥工程有限公司。公司类型：有限责任公司；住所：河南省安阳市林州市五龙淇滨大道7号；法定代表人：王学士；成立日期：2003年11月14日；统一社会信用代码：914116007551978416；注册资本：（人民币）陆仟万元；经营范围：公路桥梁隧道工程、公路桥梁工程、市政工程总承包、水利水电工程、城市及道路照明工程、园林绿化工程、土石方工程、劳务输出等。

（三）死伤者基本情况

死者阿彭**，男，彝族，27岁，身份证号码：51113319**********，户籍地址：四川省马边彝族自治县梅林镇沙腔村3组**号。

伤者阿鲁**（男，彝族，30岁，身份证号码：51113319**********，户籍地址：四川省马边彝族自治县沙腔乡沙腔村下湾板凳组5*号。

三、事故原因分析、事故性质及应急处置评估

（一）事故原因

1.直接原因

彭水自治县高谷乌江大桥危桥改造项目吊架班组作业人员阿彭**未经专门培训取得高空作业资格证，未按照措施平台专项施工方案和安全技术措施的要求作业，安全意识淡薄，违章作业是本次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）河南路威路桥工程有限公司对施工现场管理不到位，对作业人员未按照措施平台专项施工方案和安全技术措施的要求作业的行为失查漏管，是导致本起事故发生的间接原因之一。

（2）河南路威路桥工程有限公司未按要求将事故隐患排查治理情况向从业人员通报；未按要求向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。导致吊架作业人员对大桥吊架安装作业的危险性认识不足而违章作业是导致本起事故的间接原因之二。

（3）河南路威路桥工程有限公司对从事大桥吊架安装作业的阿彭**、阿鲁**等高空作业人员未取得高空作业资格证作业的行为失察漏管，导致作业人员安全意识淡薄，缺乏专业的高空作业知识是引发生本起事故的间接原因之三。

（二）事故性质

经事故调查组调查认定，此次事故是一起大桥吊架作业人员不具备高空作业资格，未按照措施平台专项施工方案和安全技术措施的要求作业；施工单位未按要求将事故隐患排查治理情况向从业人员通报；未按要求向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对吊架作业人员执行落实安全操作规程、安全管理制度督促、检查不力，事故隐患排查整治不到位而引发的生产安全责任事故。

（三）应急处置评估

事故发生后，相关单位立即启动了应急救援预案，县应急局、县交通局、县公安局、高谷镇等单位在第一时间赶赴事故现场开展救援和抢险、并积极做好事故善后赔偿工作。事故得到有效控制，无次生事故发生。应急处置评估小组本着突出重点、紧扣节点、依法依规、注重实效的原则，从事前应急管理与事故应急处置两个层面，企业主体责任的落实情况、政府行业监管部门职责落实情况、应急处置响应活动情况等方面，对此次事故应急处置情况进行了调查与评估。期间，先后到河南路威路桥工程有限公司、县交通局、高谷镇等单位进行走访询问，实地了解事故应急处置情况，调阅核查企业、部门、政府应急预案、事故应急响应记录、处置工作总结报告以及有关法律法规、标准规范等文字资料，实事求是、客观公正地对此次事故应急处置工作进行评估。一致认为，事故单位以及县级相关单位接到本次事故报告和救援指令后，反应迅速，施救措施、信息报送、善后维稳等工作及时和富有成效，没有出现社会不稳定因素。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）吊架作业人员阿彭**。未按照公司安全管理规章制度和措施平台专项施工方案以及安全技术措施的要求作业，安全意识淡薄，违章作业，对本次事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究其相关责任。

（二）吊架作业人员阿鲁**虽在本次事故中受伤，但受伤的原因是阿彭**未按照措施平台专项施工方案以及安全技术措施的要求挂设吊架承重钢丝绳导致吊架垮塌而造成的。其行为与本次事故的发生无关联，建议不予追究其相关责任。

（三）河南路威路桥工程有限公司法定代表人王**。对本单位的安全生产工作督促、检查不力，没有及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对本次事故负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由彭水自治县应急管理局依据相关法律规定对其实施行政处罚。

鉴于王**在本次事故发生后，第一时间向有关部门报告了事故情况，及时开展了应急救援处置工作；第一时间安排专人处理死者善后事宜，依法对死者及其亲属进行了高额赔偿；主动配合事故调查组开展事故调查，使事故应急救援处置工作和死者善后处置工作及时有效，未发生次生事故及造成不良社会影响。同时王学士在日常管理中根据有关法律法规的要求制定了相关的安全管理制度和操作规程，按要求制定了吊架作业施工方案和安全技术措施。事故主要是作业人员安全意识淡薄，未按照措施平台专项施工方案和安全技术措施作业而造成的。因此，王**的行为无明显违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条、第一百三十五条、第一百三十九条相关规定中关于生产安全犯罪的有关情形，经事故调查组集体讨论研究，建议不予追究王**的刑事责任。

（四）彭水自治县高谷乌江大桥进行危桥改造项目吊架作业现场负责人周**对阿彭**未按照措施平台专项施工方案以及安全技术措施的要求挂设吊架承重钢丝绳的违章行为未及时制止和纠正，对施工现场管理不力。建议由河南路威路桥工程有限公司撤销其施工现场负责人职务，按照公司有关规定对其进行处理。

（五）河南路威路桥工程有限公司未按要求将事故隐患排查治理情况向从业人员通报；未按要求向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；对从业人员未严格执行本单位的安全生产规章制度和措施平台专项施工方案以及安全技术措施教育、督促不力；对从事吊架作业的阿彭**等高空作业人员未取得高空作业资格证违规作业的行为失察漏管。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。”第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”等规定，在本次事故中负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定。建议由彭水自治县应急管理局依法对河南路威路桥工程有限公司实施行政处罚。

（六）泾清项目管理有限公司彭水分公司。作为高谷乌江大桥危桥改造项目监理单位履行了下列职责：一是按规定成立了项目监理部，明确专人负责此项工作；二是制定了监理实施细则；三是按要求对施工现场开展了监理工作，并填写了监理日志；四是对查出的问题下达了监理通知书。因此泾清项目管理有限公司彭水分公司履行了监理职责，建立免于追究其相关责任。

（七）彭水自治县交通局。作为行业监管单位履行了下列职责：一是按规定由主要负责人按要求主持召开了安全例会和在建工程施工安全专项工作会；二是按规定制定了2023年执法检查计划；三是开展了安全风险研判并建立了风险清单；四是印发了《关于成立安全生产工作领导小组》的通知；五是督促其下属单位彭水自治县公路管护中心与施工单位签订了安全生产合同；六是按要求开展了安全生产专项检查和事故隐患排查。但彭水自治县交通局在日常监管中对高谷乌江大桥危桥改造项目吊架作业人员阿彭**等工人无高空作业资格证，不按照措施平台专项施工方案和安全技术措施作业等违法违规行为失察漏管。因此，彭水自治县交通局在履行行业监管职责上仍然有不到位的地方，建议给予彭水自治县交通局取消2023年度安全生产评先评优资格，并在全县通报批评。

（八）彭水自治县高谷镇政府。作为属地监管单位履行了下列职责：一是印发了《2023年度高谷镇安全生产监督检查计划》《关于进一步明确安全生产与自然灾害防治工作人员责任的通知》《关于进一步明确分项安全生产及专项整治工作领导小组的通知》《关于做好2023年安全生产与自然灾害防治工作的通知》；二是按要求召开了相关安全生产工作会议；三是建立了辖区安全监管台账；四是主要领导、分管领导及相关科室按要求开展了安全监督检查；五是认真做好辖区安全宣传和企业负责人安全教育培训工作。但在日常管理中也存在一些工作不到位的地方：一是安全风险研判不实不细，未做到全覆盖；二是对辖区在建工程监督检查不够专业，未能及时发现作业人员无证作业以及不按照措施平台专项施工方案和安全技术措施作业的违法行为。因此高谷镇政府在安全管理上有疏漏。建议取消高谷镇政府2023年二季度安全生产评先评优资格。

五、事故防范措施建议

针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和有关单位安全监管责任，有效防范类似事故再次发生，提出如下整改措施建议：

（一）河南路威路桥工程有限公司。要深刻汲取本次事故教训。一是要严格按照《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，全面落实企业安全生产主体责任。二是要建立并完善各类安全生产规章制度，完善安全生产责任制并逐个环节落实到位。三是要开展经常性的安全生产检查和安全隐患排查整治，及时消除事故隐患。特别是要对正在作业施工的项目进行一次全面细致的安全隐患排查，及时纠正和查处各种违法行为。四是要按照“四不放过”原则，查处公司内部管理存在的漏洞和突出问题，对在本次事故中负有责任的人员要严肃追究。以此次事故为教训，深刻反省、痛定思痛、举一反三，切实做到安全生产一级抓一级，层层抓落实，形成人人抓安全，事事要安全的氛围，切实强化现场安全管理职责，采取行之有效的方法措施杜绝类似事故的发生。

（二）彭水自治县交通局和高谷镇政府。要切实履行“行业主管”和“属地监管”职责，要进一步落实“党政同责、一岗双责”和“管生产必须管安全，管行业必须安全，管业务必须管安全”的要求，严格落实“年度安全生产监督检查计划”，加大对本行业本辖区在建工程的监督管理和指导服务力度，有针对性地实施差别化管理，增加检查或服务频次，对本次事故暴露出来的监管上的薄弱环节，及时制定整改措施，坚决预防和杜绝类似事故再次发生。

（三）全县各乡镇（街道）、各重点在建工程相关县级行业主管部门。要深刻汲取此次事故教训，认真履职尽责，对本辖区和本行业领域内的所有建设施工项目开展一次安全隐患大排查、大整治，筑牢安全生产防线，及时消除安全隐患，切实防范各类事故的发生。

彭水自治县高谷乌江大桥危桥改造项目“6.6”

一般淹溺事故调查组

2023年7月19日