重庆武仙建筑工程有限公司“8.24”

一般高处坠落事故调查报告

2023年8月24日15时左右，重庆武仙建筑工程有限公司在太原镇花园村6组（小地名：香水坝）承建的土地整治工程项目，施工车辆在运输石板过程中，因横跨村道上方的通信线缆挂住运输车辆上方的吊臂，现场管理人员牟*和工人江**便徒手去抬拉通信线缆，线缆反弹击中江**后跌落至水泥地面，造成其头部着地受重伤，经送医救治无效于2023年8月25日上午9：30死亡。直接经济损失140余万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产监督管理条例》等有关法律法规之规定。按照县人民政府《关于授权县应急管理局调查处理生产安全一般事故的决定》（彭水府发〔2020〕15号）要求，成立了由县应急管理局局长郑永东任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会有关工作人员为成员的重庆武仙建筑工程有限公司“8.24”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故经过、事故背景及善后处理情况

（一）事故经过

2023年8月24日15时左右，重庆武仙建筑工程有限公司承建位于太原镇花园村6组（小地名：香水坝）的“彭水苗族土家族自治县太原镇麒麟等（2）个村市级土地整治项目”（以下简称：太原项目部）当天聘请文**装卸从贵州运来的13捆共计33吨的虎皮石板，文**（车主）驾驶鄂S0****车辆（自带随车吊）将首批3捆石板吊装到车辆后方货厢，并在牟*的安排下准备将石板运输至200米外的施工现场，车辆在行驶至距离彭石路（G211国道）太原镇花园村6组路口70米左右距离时，车辆随车吊后方吊臂被村道上方的通信线缆挂住，车辆当时处于静止状态，现场管理人员牟*和工人江**便徒手去抬拉通信线缆，线缆从吊臂上脱出后反弹击中江坤林后跌落至村道水泥地面，造成江**头部着地受重伤，经送医救治无效于2023年8月25日上午9：30死亡。直接经济损失140余万元。

（二）事故背景

事故当天，重庆武仙建筑工程有限公司太原项目部聘请文**到工地卸装转运石板，并口头约定吊装转运33吨石板共计600元酬劳，重庆武仙建筑工程有限公司和太原项目部均未与文**和鄂S0****车辆挂靠公司随州万鼎物流有限公司签订书面运输合同和安全协议，实际调查发现重庆武仙建筑工程有限公司太原项目部经常聘请文天财为工地卸装和运输材料，双方为长期合作关系。

（三）善后处置情况

事故发生后，按照事故调查处理程序和县人民政府授权，成立了事故调查处理领导小组，及时开展善后处置工作，同时派出法律工作者为死者亲属做好法律服务，维护死者及亲属的合法权益。经过太原镇政府、县规划和自然资源局等单位协调，重庆武仙建筑工程有限公司向死者亲属共计赔偿135万元。目前死者江**遗体已由其亲属运回老家安葬，死者亲属情绪稳定，没有出现社会不稳定因素。

二、事故企业情况及死者基本信息

（一）事故企业

重庆武仙建筑工程有限公司。营业执照（统一社会信用代码）：91500232MA5UD90RXU；类型：有限责任公司；住所：重庆市武隆区仙女山镇石梁子社区居委大坪居民小组；法定代表人：豆汝超；注册资本：1500万元；成立日期：2017年03月08日；经营范围：从事建筑相关业务（须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）,建筑工程机械设备租赁、制造,销售:建筑材料、装饰材料（不含危险化学品）;市政公用工程施工总承包叁级、建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级（须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）死者信息

江**，男，汉族，1964年生，殁年58岁，家住重庆市武隆区火炉镇鲁家村尖山子组，身份证号：51232619***********。事发时，现场管理人员牟*和工人江**徒手去抬拉通信线缆，线缆从吊臂上脱出后反弹击中江**后跌落至村道水泥地面，造成江**头部着地受重伤，经送医救治无效于2023年8月25日上午9：30死亡。

三、事故原因、性质和应急评估

（一）事故原因分析和责任认定

通过事故调查组现场查勘，调阅相关资料以及对相关人员进行调查询问和综合分析，查明造成本起事故的原因如下：

1.直接原因：重庆武仙建筑工程有限公司委派太原项目部现场管理人员兼安全员牟*，未认真履行安全生产管理工作职责，在车辆吊臂被村道上方的通信线缆挂住时，未认真分析可能存在的事故隐患和安全风险，盲目冒险作业、违章指挥是发生此次事故的直接原因。

2.间接原因：重庆武仙建筑工程有限公司未层层落实安全生产工作责任制；未对作业场所开展安全风险辨识、评估和未将车辆转运材料环节纳入风险管控；未经常性开展安全检查和生产安全事故隐患排查治理工作。以上行为是发生此次事故的间接原因。

3.事故性质：根据彭水县公安局交通巡逻警察大队出具的《情况说明》：此次事故发生时，鄂S0****车辆处于静止状态，不符合道路交通事故的定义，不属于道路交通事故，也不属于公安机关管辖的案件。事发时，重庆武仙建筑工程有限公司太原项目部聘请文**驾驶鄂S0****车辆转运石板，接受太原项目部工作安排和公司支付酬劳。转运石板环节属于太原项目部施工内容的准备工作和必要环节，符合生产经营活动的法定情形，事故发生与重庆武仙建筑工程有限公司和太原项目部未认真履行安全生产管理工作存在因果关系，事故发生导致1人死亡和直接经济损失140余万元的严重后果。因此，事故调查组成员一致认定，该起事故性质为一般生产安全责任事故。

（二）应急处置评估

事故发生后，根据县人民政府授权和有关领导同志指示要求，立即成立了重庆武仙建筑工程有限公司“8.24”一般高处坠落事故调查组，同时下设事故应急评估小组，评估小组本着突出重点、紧扣节点、依法依规、严查细究的原则，先后前往太原镇人民政府、县规划和自然资源局、重庆武仙建筑工程有限公司、重庆中泰工程监理有限公司、随州万鼎物流有限公司等单位，调阅核实应急预案、事故应急响应记录等资料，询问相关人员11人次，实事求是、客观公正地对此次事故应急处置工作进行了评估。认为：此次事故发生后，各级相关单位在接到报告和救援指令后，反应迅速，施救措施、信息报送、善后维稳等工作及时和富有成效，未发生人员伤亡和财产损失等次生事故，未引发群体事件、社会面总体可控。但在处置过程中仍然存在一些需要改进的地方：一是事故应急响应还应更迅速；二是相关部门的协同配合有待加强，缺乏统一协调组织指挥；三是应急基础数据有待进一步完善。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）牟*（太原项目部现场管理人员兼安全员）

经调查发现，牟淼作为重庆武仙建筑工程有限公司委派太原项目部的现场管理人员兼安全员，未认真履行安全生产管理职责，在车辆吊臂被村道上方的通信线缆挂住时，未研判分析可能存在的事故隐患和安全风险，盲目冒险作业、违章指挥是发生此次事故的直接原因。

其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”之规定。事故调查组认为，牟淼作为现场管理人员兼安全员未认真履行安全生产管理职责，导致发生该起事故，负有直接管理责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”之规定，事故调查组建议，由彭水县应急管理局对牟*依法实施行政处罚，并建议重庆武仙建筑工程有限公司暂停牟*现场管理和安全生产管理岗位工作，后续落实情况报彭水县应急管理局备案。

另根据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》（应急〔2019〕54号）有关工作要求，事故调查组进行全面详尽的调查和集体讨论，事故调查组成员一致认为牟*虽然存在违法行为，但情节轻微、无主观故意、社会面影响小，且本人积极配合事故调查，积极参与善后处置。调查中未发现牟*违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形，建议不予追究其个人的刑事责任。

（二）豆**（重庆武仙建筑工程有限公司法定代表人）

经调查发现，重庆武仙建筑工程有限公司法定代表人豆**存在以下问题：一、未落实督促全员安全生产责任制，未督促公司和项目部、项目部和班组、班组和作业人员层层签订安全目标管理责任书，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设”之规定；二、未认真履行督促、检查本单位的安全生产工作职责，及时发现和消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，事故调查组建议，由彭水县应急管理局对豆汝超依法实施行政处罚。

另根据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》（应急〔2019〕54号）有关工作要求，事故调查组进行全面详尽的调查和集体讨论，事故调查组成员一致认为豆汝超虽然存在违法行为，但无主观故意、社会面影响小，且本人积极配合事故调查，妥善处置善后，并高额赔付死者亲属。调查中未发现豆汝超违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形，建议不予追究其个人的刑事责任。

（三）重庆武仙建筑工程有限公司

经调查发现，重庆武仙建筑工程有限公司在此次事故中负有安全生产管理工作未落实的企业主体责任：一、公司未层层落实安全生产工作责任制，导致从业人员对自身岗位职责不清、安全意识淡薄，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”之规定。二、公司未开展风险源辨识和评估，亦未将转运材料环节纳入风险管控，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（三）项：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施”之规定。三、公司安全生产管理人员未经常性开展安全检查，导致事故隐患未能及时发现和消除，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”之规定。

事故调查组认为，该公司未认真履行安全生产管理工作职责，间接导致事故发生，负有企业安全生产管理工作主体责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门按照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，事故调查组建议，由彭水县应急管理局对重庆武仙建筑工程有限公司依法实施行政罚款。

针对存在的问题和后续整改落实情况，事故调查组建议，由县规划和自然资源局对重庆武仙建筑工程有限公司存在的问题加以督促，并将整改落实情况及时报彭水县应急管理局备案。

（四）随州万鼎物流有限公司

经调查发现，随州万鼎物流有限公司成立了安全管理机构，配备了安全管理人员；建立健全了安全生产工作有关规章制度；按照规定召开了安全工作每月例会；对公司全员（含鄂S0****车主、驾驶员文**）开展了入职安全教育；与鄂S0****车辆车主签订了挂靠协议和安全管理目标责任书；开展了日常安全检查并建立了安全检查记录台账；组织开展了风险辨识、评估并制定了风险源管控措施；对鄂S0****车辆实行远程GPS监控，并督促驾驶员开展了“运力课堂”线上安全学习；建立健全了车辆信息和驾驶员档案（含鄂S0****车辆、驾驶员文天财）。未将安全隐患排查治理情况向全员通报。

事故调查组认为，随州万鼎物流有限公司已经尽到运输公司安全生产管理工作的法定义务，此次事故亦不属于道路交通事故。重庆武仙建筑工程有限公司太原项目部聘请文**（鄂S0****车辆车主、驾驶员）转运材料时，未与万鼎物流有限公司签订运输合同和安全协议，同时也未向该公司查询鄂S0****车辆和驾驶员文**的资质和相关信息，而是与文**私自口头约定。此次事故发生原因为牟*盲目冒险作业、违章指挥，故认定此次事故责任企业为重庆武仙建筑工程有限公司。事故调查组建议，不予追究随州万鼎物流有限公司及其有关工作人员责任。针对万鼎物流有限公司在管理中存在的不足，建议该公司立即整改并落实管控措施，并将处理结果报彭水县应急管理局备案。

（五）彭水自治县规划和自然资源局

经调查发现，彭水自治县规划和自然资源局安全科和国土整治和生态修复中心履行了以下职责：1.制定了机构成立文件和三定方案；2.建立健全了太原项目部的招投标资料；3.与第三方监理机构签订了监理合同；4.与重庆武仙建筑工程有限公司签订了发包合同和安全目标责任书；5.落实了具体科室和工作人员跟进太原项目部的管理工作；6.按照有关工作要求对太原项目部开展了日常安全检查和监督执法。

鉴于彭水自治县规划和自然资源局及有关工作人员按照法定职能履行了行业安全监管职责，调查中未发现失职渎职行为，建议不予追究有关工作人员的行政、纪律责任。但此次事故发生，彭水自治县规划和自然资源局作为行业管理部门，对本行业建设工程监管力度不够，监督检查未能到边到位，因此在管理中存在一定责任。事故调查组建议彭水县安全生产委员会办公室取消该单位和有关工作人员2023年度安全生产工作的评先评优资格。同时建议彭水自治县规划和自然资源局对监管企业进一步加强业务指导、安全监管和执法查处力度，杜绝此类事故再次发生。

（六）彭水县太原镇人民政府

经调查发现，彭水县太原镇人民政府履行了以下职责：1. 印发了领导分工、安全管理机构、自然资源和林业服务中心职能职责和人员配置文件；2. 印发了2023年安全生产工作要点和年度安全生产执法检查计划；3.  制定了2023年安全生产风险研判会议、研判记录、风险清单；4.  建立健全了安全隐患排查和整治台账；5.召开安全生产工作每月例会并形成书面记录；6.制定了2023年应急救援预案并开展了演练；7. 提供了党政主要领导、分管领导和业务科室的安全检查记录（含太原项目部）；8.制定了土地整理项目日常安全监管措施并落实到位。

鉴于太原镇人民政府及有关工作人员按照法定职能履行了行业安全监管职责，调查中未发现失职渎职行为，建议不予追究有关工作人员的行政、纪律责任。但此次事故发生，太原镇人民政府作为属地管理单位，对施工作业中存在的违规违法行为未能及时发现，因此在管理中存在一定责任。事故调查组建议彭水县安全生产委员会办公室取消该单位和有关工作人员第四季度安全生产工作的评先评优资格。同时建议太原镇人民政府对属地建设项目进一步强化日常安全监管和执法查处，切实杜绝此类事故再次发生。

五、事故防范措施建议

为认真汲取此次事故教训，特提出如下建议意见：

（一）彭水自治县规划和自然资源局

针对此事事故教训，要进一步提升安全工作责任担当意识，综合分析研判本行业监管服务企业安全生产工作特点，认真履行行业安全监管职责，强化对乡镇（街道）业务指导和监管服务企业的安全监管力度。尤其对风险性不高的企业和建设项目亦要加强关注，提示企业重视每一个可能存在事故隐患且容易被忽视的环节。加大事故隐患排查治理力度，采取一切行之有效的手段和措施，倒逼企业严格落实安全生产主体责任。同时提高日常安全检查频次和执法查处力度，对发现的安全生产违法行为和事故隐患零容忍，全面筑牢安全生产防线。

（二）各乡镇（街道）人民政府

针对本辖区在建项目，实时更新监管台账、细化措施、压实责任。安全工作是上下一心、全单位一盘棋推进，绝非应急办一家单打独斗。建设项目主管业务科室要主动加强与应急办协作联动，要加强与县级行业主管部门协调对接。继续加大深入企业一线开展指导和监管的力度，对检查企业后发现的一切违法违规行为予以从严从重从速查处。进一步加强执法业务和专业知识学习，切实提升执法和专业水平，并结合本辖区实际和建设项目特点，制定科学有效的监管措施，防范此类事故的再次发生。

附表：重庆武仙建筑工程有限公司“8.24”一般高处坠落事故调查组成员名单

重庆武仙建筑工程有限公司“8.24”一般高处坠落事故调查组

2023年10月20日