重黔铁路站前11标椿树坪隧道“11.30”

一般车辆伤害事故调查报告                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

2023年11月30日15时30分左右，楚才进（男，52岁，身份证：51352519**********，彭水自治县走马乡洪家村9组人）驾驶鄂HB***7轻型自卸货车行至在建的重黔铁路站前11标椿树坪隧道内，因该隧道洞口是单向通行，楚才进在下车等待通行过程中，其驾驶的鄂HB***7轻型自卸货车前溜，致其被车辆鄂HB***7挤压受伤，经黔江中心医院抢救无效死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定。按照县人民政府《关于授权县应急管理局调查处理生产安全一般事故的决定》（彭水府发〔2020〕15号）要求，成立了由县应急管理局局长任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、县交通运输委有关工作人员为成员的重黔铁路站前11标椿树坪隧道“11.30”一般车辆伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故经过、事故背景及善后处理情况

  （一）事故经过

2023年11月30日15时30分左右，楚才进（男，52岁，身份证：51352519**********，彭水自治县走马乡洪家村9组人）驾驶鄂HB***7轻型自卸货车行至在建的重黔铁路站前11标椿树坪隧道内，因该隧道洞口是单向通行，楚才进在下车等待通行过程中，其驾驶的鄂HB***7轻型自卸货车前溜，致其被车辆鄂HB***7挤压受伤，经黔江中心医院抢救无效死亡。事故发生后，重庆丹鹏机械设备租赁有限公司向施工单位中铁十七局集团有限公司重庆分公司进行了报告，中铁十七局集团有限公司重庆分公司接报后第一时间向彭水自治县交通巡逻警察大队进行了报告，彭水自治县交通巡逻警察大队保家中队按程序进行了现场处置。

（二）事故背景

2024年4月15日，彭水自治县应急管理局接到重庆市应急管理局《生产安全事故举报线索移交通知书》，要求彭水自治县应急管理局对重黔铁路11标项目亡人事故开展调查。项目施工单位：中铁十七局集团有限公司重庆分公司；项目机械设备租赁出租单位：重庆丹鹏机械设备租赁有限公司；鄂HB***7轻型自卸货车驾驶员楚才进，属于该公司员工。事发时，楚才进驾驶鄂HB***7轻型自卸货车行至在建的重黔铁路站前11标椿树坪隧道内，因该隧道洞口是单向通行，楚才进在下车等待通行过程中，其驾驶的鄂HB***7轻型自卸货车前溜，致其被车辆鄂HB***7挤压受伤，经黔江中心医院抢救无效死亡。

（三）善后处置情况

事故发生后，经过中铁十七局集团有限公司重庆分公司协调，事故单位重庆丹鹏机械设备租赁有限公司于2023年12月4日向死者家属共计赔付31万元，死者楚才进已由其亲属运回老家安葬，死者亲属情绪稳定，没有出现社会不稳定因素。

二、事故企业情况及死者基本信息

（一）项目施工单位

中铁十七局集团有限公司重庆分公司。营业执照（统一社会信用代码）：91500000MABY84MTXG；营业场所：重庆市两江新区洪湖西路18号2*幢2层2*1室；负责人：罗海鹏；成立日期：2022年08月29日；营业期限：2022年08月29日至永久；经营范围：建设工程施工；建设工程施工（除核电站建设经营、民用机场建设）；建设工程设计。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：机械设备租赁，工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程管理服务；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；专用设备修理，建筑用木料及木材组件加工；机械设备销售；建筑工程机械与设备租赁；对外承包工程；国内货物运输代理；采购代理服务；住房租赁；非居住房地产租赁；建筑材料销售；金属材料销售；金属材料制造。（除依法经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；登记机关：重庆两江新区市场监督管理局。为本次事故发生地重黔铁路站前11标项目的施工单位。

（二）项目机械设备租赁出租单位

重庆丹鹏机械设备租赁有限公司。营业执照（统一社会信用代码）：91500152MAACALR42T；住所：重庆市潼南区双江镇双林村4组12号附1号（自主承诺）；法定代表人：柯丹；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2022年05月07日；营业期限：2022年05月07日至永久；经营范围（许可项目）：道路货物运输(不含危险货物)；建设工程施工;建筑劳务分包；施工专业作业;路基路面养护作业；公路管理与养护；住宅室内装饰装修；电气安装服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：机械设备租赁；电子、机械设备维护（不含特种设备）；普通机械设备安装服务；建筑材料销售；非金属矿及制品销售；五金产品批发；劳动保护用品销售；金属材料销售；金属制品销售；土石方工程施工；园林绿化工程施工；固体废物治理；建筑物清洁服务；市政设施管理；城市绿化管理；租赁服务（不含许可类租赁服务）；水环境污染防治服务；工程管理服务；砼结构构件销售；轻质建筑材料销售；防腐材料销售；土壤污染治理与修复服务；土地整治服务;金属工具销售；金属结构销售；装卸搬运。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；登记机关：重庆市潼南区市场监督管理局。为重黔铁路站前11标项目的劳务分包单位，同时也是死者所在单位。

（三）死者及车辆信息

1.死者：楚才进，男，汉族，1971年12月20日生，殁年52岁，家住彭水自治县走马乡洪家村9组，身份证：51352519**********。系重庆丹鹏机械设备租赁有限公司驾驶员，楚才进在事故发生时，正驾驶鄂HB***7轻型自卸货车行至在建的重黔铁路站前11标椿树坪隧道内，因该隧道洞口是单向通行，楚才进在下车等待通行过程中，其驾驶的鄂HB***7轻型自卸货车前溜，致其被车辆鄂HB***7挤压受伤，经黔江中心医院抢救无效死亡。。

2.车辆情况：鄂HB***7，轻型自卸货车，车辆识别代号:LG6ED54H7KS002057，发动机号:E6071J06254，出厂日期:2019年03月02日，强制报废期止2034年03月08日，检验有效期止2024年03月21日、机动车所有人：赵培凤（与死者楚才进为夫妻关系），登记住址：湖北省钟祥市郢中镇校场路32号，整备质量2600kg，核定载质量1495KG。

三、事故原因、性质和应急评估

（一）事故原因分析和责任认定

通过事故调查组现场查勘，调阅相关资料以及对相关人员进行调查询问和综合分析，查明造成本起事故的原因如下：

1.直接原因：鄂HB***7轻型自卸货车驾驶员楚才进未按照操作规程安全驾驶，致使鄂HB***7轻型自卸货车前溜，将其挤压在车身与电缆槽中间，送医抢救无效死亡。其未按照操作规程安全驾驶是发生此次车辆伤害事故的直接原因。

2.间接原因：重庆丹鹏机械设备租赁有限公司未按规定对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；重庆丹鹏机械设备租赁有限公司法定代表人未履行主要负责人职能职责。以上行为是本次事故发生的间接原因。

3.事故性质：事故调查组认定，该起事故为一般生产安全责任事故。

（二）应急处置评估

    在接到《生产安全事故举报线索移交通知书》后，根据县人民政府授权和有关领导同志指示要求，立即成立了重黔铁路站前11标椿树坪隧道“11.30”一般车辆伤害事故调查组，评估小组本着突出重点、紧扣节点、依法依规、严查细究的原则，先后前往中铁十七局集团有限公司重庆分公司、重庆丹鹏机械设备租赁有限公司等单位，调阅核实应急预案、事故应急响应记录等资料，询问相关人员7次，实事求是、客观公正地对此次事故应急处置工作进行了评估。认为：本次事故发生后，各级相关单位在接到报告和救援指令后，反应迅速，施救措施、善后维稳等工作及时和富有成效，未发生人员伤亡和财产损失等次生事故，未引发群体事件、社会面总体可控。但在处置过程中仍然存在一些需要改进的地方：一是事故应急响应还应更迅速；二是相关部门的协同配合有待加强，缺乏统一协调组织指挥；三是应急基础数据有待进一步完善。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

    （一）楚才进（本次事故车辆驾驶员）

    鄂HB***7轻型自卸货车驾驶员楚才进未按照操作规程安全驾驶，致使鄂HB***7轻型自卸货车前溜，将其挤压在车身与电缆槽中间，送医抢救无效死亡，是发生此次事故的直接责任人。

根据彭水自治县公安局交通巡逻警察大队送检的《鉴定文书》（彭公鉴（病）〔2023〕69号）鉴定意见：“据尸体检验：死者胸部见大面积擦挫伤，胸壁塌陷畸形，胸骨、双侧肋骨可扪及多发性骨折。楚才进黔江中心医院急诊抢救记录记载：患者因‘外伤呼之不应 1小时余’入院，查体：体温不升，脉搏0次/分，呼吸0次/分，血压0/0mmHg。左侧胸部皮肤见一范围约 30cmx 20cm 皮肤脱套样损伤，胸部见多处压痕，双侧胸廓塌陷，诊断：严重创伤、呼吸心跳停止。结合案情分析，楚才进符合胸部损伤死亡征象。”以及《司法鉴定意见书》（重电司鉴2023车鉴字085号）鉴定意见：“未发现被鉴定鄂 HB***7 轻型自卸货车转向、制动性能以及灯光存在机械方面的问题”。

综上所述，事故发生时车辆性能正常，死者尸体表面鉴定符合车辆撞击挤压的表现。事故调查组认为，该起事故系因驾驶员楚才进未按照操作规程安全驾驶，继而引发鄂 HB***7 轻型自卸货车前溜致1人死亡的事故，负本次事故的直接责任。

鉴于本次事故车辆驾驶员楚才进已死亡，事故调查组建议不予追究其相关责任。

（二）中铁十七局集团有限公司重庆分公司及负责人罗海鹏

经查，中铁十七局集团有限公司重庆分公司及负责人罗海鹏履行了安全生产职能职责，成立了重黔铁路站前11标项目部安全管理机构，配备了现场管理人员，对施工现场开展了安全检查。与重庆丹鹏机械设备租赁有限公司签订了《机械设备租赁合同》，合同中明确了乙方（重庆丹鹏机械设备租赁有限公司）负责对操作人员的安全、管理、教育、岗前培训等责任。事故车辆及驾驶员系重庆丹鹏机械设备租赁有限公司临时租用，没有固定在重黔铁路站前11标项目部施工场地内装运材料，且在租用事故车辆及驾驶员时未向重黔铁路站前11标项目部报告，导致其无法及时对该车辆及驾驶员进行管理。且事故发生后，中铁十七局集团有限公司重庆分公司重黔铁路站前11标项目部在第一时间向彭水县交通巡逻警察大队进行了报告，并协调重庆丹鹏机械设备租赁有限公司积极处理死者善后事宜，没有造成社会不良影响。

事故调查组认为，中铁十七局集团有限公司重庆分公司及负责人罗海鹏对重黔铁路站前11标项目部施工场地尽到了管理职责，在调查中未发现该公司及其有关工作人员有违反《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国安全生产法》关于生产安全犯罪和安全生产违法行为行政处罚的有关情形，事故调查组建议不予追究中铁十七局集团有限公司重庆分公司及其有关工作人员的相关责任。

（三）重庆丹鹏机械设备租赁有限公司

经调查发现，重庆丹鹏机械设备租赁有限公司在本次事故中负有安全生产管理未落实的企业主体责任：一、公司未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”之规定。二、公司未按规定对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”之规定。三、公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定。事故调查组认为，该公司未认真履行安全生产管理职责，间接导致事故发生，负有相关责任。

据此，事故调查组建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议由彭水自治县应急管理局对重庆丹鹏机械设备租赁有限公司依法实施行政罚款。

（四）重庆丹鹏机械设备租赁有限公司法定代表人柯丹

经调查发现，重庆丹鹏机械设备租赁有限公司法定代表人柯丹在本次事故中负有未履行主要负责人职能职责责任：法定代表人柯丹未履行主要负责人职能职责，未认真督促、检查本单位货运车辆安全生产工作，及时发现和消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定。事故调查组认为，重庆丹鹏机械设备租赁有限公司法定代表人柯丹未履行主要负责人职能职责，间接导致事故发生，负有相关责任。

据此，事故调查组建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门按照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议由彭水自治县应急管理局对重庆丹鹏机械设备租赁有限公司法定代表人柯丹依法实施行政罚款。

调查中未发现重庆丹鹏机械设备租赁有限公司有关工作人员有违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形，建议不予追究该公司有关管理人员的刑事责任。

五、事故防范措施建议

为认真汲取此次事故教训，特提出如下建议意见：

  （一）各乡镇（街道）：要认真履行本辖区在建重点、重大工程项目的属地安全监管职责，加大日常安全巡查和违章违法查处力度。对发现的重大事故隐患，及时书面函告县级主管部门。尤其涉及传统村落建设项目工程的乡镇，要进一步加强对此类项目施工全过程的安全监管，对发现的安全生产违法行为和事故隐患零容忍，全面筑牢安全生产防线。

（二）各行业主管部门：要针对本行业内的在建重点、重大工程，制定切实有效的行业监管措施。提升日常安全生产监管工作巡查检查力度，加大对建筑企业、监理公司等主管行业企业的规范性指导，从严查处各类安全生产违章违法行为。进一步加强对乡镇（街道）的业务指导力度，会同乡镇（街道）适时开展联合执法，把行业主管责任和属地监管责任紧密结合，形成安全生产违法查处的高压态势。

重黔铁路站前11标椿树坪隧道“11.30”

一般车辆伤害事故调查组

2024年6月13日