彭水县岩李农业开发有限公司“4.10”一般中毒事故调查报告

2024年4月10日，在位于鞍子镇金山村八组（小地名：屋脊坝）的金山猪场（所属企业:彭水县岩李农业开发有限公司，法定代表人:孙维丰），杨祥华（男，60岁，身份证:513525**********53，彭水自治县鞍子镇**村*组人）和任世德（男，57岁，身份证：513525**********56，彭水自治县鞍子镇**村*组人）先后进入金山猪场围墙外的排污井内，发生了因沼气中毒致两人死亡的生产安全事故。直接经济损失94.5万余元。

事故发生后，按照县领导批示要求，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）等有关法律法规规定，成立了由县应急管理局局长任组长，县应急管理局、县公安局、县总工会、县农业农村委有关工作人员为成员的彭水自治县岩李农业开发有限公司“4.10”一般中毒事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请县纪委监委和县检察院派员参加。

调查组通过现场勘查、调阅资料、人员问询、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质及责任，提出了对相关责任人员的处理意见和事故整改防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故经过、事故背景及应急处置情况

（一）事故发生经过

结合金山猪场监控、事故调查组调查取证和相关人员问询，得出以下事故发生经过：

2024年4月10日9时47分，杨祥华进入监控画面，独自进入养猪场围墙外的化粪池排污井内，准备清理排污井内的干粪渣，方便后续取用稀粪水给玉米施肥。

9时54分，杨祥华此时头、肩部探出排污井口，双手臂撑住排污井口欲离开，推断此时已出现身体不适，任世德此时出现在距排污井约4米的位置，准备靠近实施救援。自此，两人均从监控中消失。

13时57分，张维素（杨祥华妻子）出现在排污井附近，发现排污井内有人，并向围墙内大声呼救。

14时01分，猪场工作人员和附近村民等众人在合力营救。

14时07分，任世德被救出排污井。

14时09分，杨祥华被救出排污井。

14时33分，鞍子镇卫生院医生到达现场，随后将两人转运到彭水自治县人民医院救治。

15时40分左右，到达彭水自治县人民医院急诊科后，医生检查宣布两人均已死亡，门诊病历记录两人心跳、呼吸停止1+小时。

（二）事故背景

经过调查：1.事发排污井所处位置在金山猪场围墙外侧，不属于金山猪场的土地流转租用范围；2.排污井系杨祥华于2022年底个人出资建设为方便其日常取用农家肥（注：原化粪池排污井是直连管道并全程地埋）；3.杨祥华和任世德两名死者均非金山猪场员工；4.事发当日金山猪场未安排杨祥华和任世德两人到排污井清掏粪渣；5.事发当日，任世德到猪场周围采摘椿芽，路过猪场时发现杨祥华受困于排污井，遂盲目施救导致两人先后中毒；6.杨碧秀（任世德妻子）上午九点半到十一点打电话找任世德回家吃饭均无人接听，就电话联系住在附近的张维素（杨祥华妻子）去帮忙在猪场附近寻找，最终张维素在金山猪场围墙外的排污井内发现中毒昏迷的杨祥华和任世德。

（三）善后处置情况

事故发生后，按照事故调查处理程序和县人民政府授权，成立了事故调查处理领导小组，及时开展善后处置工作，同时派出法律工作者为死者亲属做好法律服务，维护死者及亲属的合法权益。经过鞍子镇政府、鞍子派出所等单位协调，彭水县岩李农业开发有限公司向两名死者亲属分别补偿47万元。目前死者杨祥华、任世德已由其亲属运回老家安葬，死者亲属情绪稳定，没有出现社会不稳定因素。

二、涉事企业情况

（一）彭水县岩李农业开发有限公司。营业执照（统一社会信用代码）：91500243MA5U40AH8J；类型：有限责任公司；住所：重庆市彭水自治县鞍子镇金山村8组（小地名：屋脊坝）；法定代表人：孙维丰；注册资本：500万元；成立日期：2015年12月10日；登记机关：彭水苗族土家族自治县市场监督管理局；经营范围：许可项目：牲畜饲养（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：生态农业开发；农作物（国家有专项规定的除外）种植、初加工、销售；农业科技领域的技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；销售：农用机械、农具、化肥、不再分装的农作物种子、初级农产品、观赏植物（不含林木种子生产、经营）；农机服务；旅游开发。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）涉事“金山猪场”：所属彭水县岩李农业开发有限公司，所在地址：彭水自治县鞍子镇金山村8组（小地名：屋脊坝），建成投用时间：2021年底，土地占用面积：3572平方米，土地性质：流转租用，卫生防疫许可：《动物防疫条件合格证》（渝彭水动防合字第2023004号），现存栏量：3039头生猪，最后一栏猪进出栏时间：2023年12月中旬至2024年5月25日。事故发生时存栏的3039头生猪系给正大集团代养，对方提供猪苗、饲料、药品以及养殖技术和卫生防疫指导，彭水县岩李农业开发有限公司负责场地、人工、日常喂养和安全生产工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死者基本情况（2人）

1.杨祥华，男，苗族，60岁，身份证号：513525**********53，户籍登记地址：重庆市彭水自治县鞍子镇**村*组。

2.任世德，男，苗族，57岁，身份证号：513525**********56，户籍登记地址：重庆市彭水自治县鞍子镇**村*组。

（二）直接经济损失情况

1.丧葬及补偿费用：94万元。

2.医疗费用：0.5万元

以上合计：94.5万元。

四、事故原因、性质和应急评估

（一）直接原因

杨祥华未按照受限空间作业规定“先通风、后检测、再作业”的要求，且在无人监护的情况下，违规进入受限空间场所的金山猪场涉事排污井内清理粪渣。任世德在没有佩戴防毒面具、安全带等劳动防护用品的情况下，冒险进入排污井内实施救援。涉事排污井为受限空间，连接着猪场围墙内的化粪池，密闭厌氧发酵易产生硫化氢（沼气中最主要的气体）等有毒有害气体，系导致两人中毒死亡的直接原因。

经彭水自治县公安局物证鉴定室出具的《鉴定文书》（彭公鉴（病理）〔2024〕24号）认定：任世德沼气中毒死亡不排除，《鉴定文书》（彭公鉴（病理）〔2024〕25号）认定：杨祥华沼气中毒死亡不排除。彭水自治县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，杨祥华、任世德死亡原因均为沼气中毒。

（二）间接原因

彭水县岩李农业开发有限公司对杨祥华私自建设排污井，改变原有化粪池排污系统设计的行为未及时发现、制止和采取有效管控措施，且未向有关部门报告，导致排污井存在的事故隐患长期存在；未在化粪池、排污井周边张贴安全警示标志，注明存在的安全风险和应急措施；企业法定代表人孙维丰、金山猪场安全管理人员赵春林和杨碧秀均未取得安全管理资格，导致缺乏辨识化粪池、排污井等受限空间场所存在安全风险的知识和能力。

（三）事故性质

调查发现：杨祥华、任世德均不是金山猪场员工，当天两人到排污井不是接受猪场的安排，涉事排污井是杨祥华个人私自建设，不属于猪场的直接管理范围。但涉事排污井内的粪污源头来自猪场内的化粪池，公司安全生产管理工作缺位与此次事故的发生存在因果关系。

经调查组调查认定，彭水县岩李农业开发有限公司“4.10”一般中毒事故是一起生产安全责任事故。

（四）应急处置评估

事故发生后，根据县人民政府授权和有关领导同志指示要求，立即成立了彭水县岩李农业开发有限公司“4.10”一般中毒事故调查组，同时下设事故应急评估小组，评估小组本着突出重点、紧扣节点、依法依规、严查细究的原则，先后前往鞍子镇政府、彭水自治县农业农村委、彭水自治县畜牧发展中心、彭水县岩李农业开发有限公司等单位，调阅核实应急预案、事故应急响应记录等资料，询问相关人员16人次，实事求是、客观公正地对此次事故应急处置工作进行了评估。认为：此次事故发生后，各级相关单位在接到报告和救援指令后，反应迅速，施救措施、信息报送、善后维稳等工作及时和富有成效，未发生人员伤亡和财产损失等次生事故，未引发群体事件、社会面总体可控。但在处置过程中仍然存在一些需要改进的地方：一是事故应急响应还应更迅速；二是相关部门的协同配合有待加强，缺乏统一协调组织指挥；三是应急基础数据有待进一步完善。

五、事故暴露的主要问题

（一）彭水县岩李农业开发有限公司，未履行企业安全主体责任。一是对杨祥华私自在猪场围墙外建设排污井，改变原有化粪池排污系统设计的行为未能及时发现、制止和采取有效管控措施，也未向有关部门报告，导致涉事排污井的事故隐患长期存在。二是未在涉事排污井附近张贴安全警示标志，注明存在的安全风险和应急措施，导致杨祥华漠视安全到排污井内清理干粪渣和取用粪污，最终导致事故的发生。三是企业法定代表人孙维丰、金山猪场安全管理人员赵春林和杨碧秀均未取得安全管理资格，导致缺乏辨识化粪池、排污井等受限空间场所存在安全风险的知识和能力。

（二）鞍子镇政府及其农业服务中心，未严格履行属地安全监管职责。一是无《关于开展畜禽化粪池、粪贮存池等设施安全隐患排查整治的紧急通知》（彭水牧发〔2022〕24号）和《关于系统治理受限空间作业安全风险的通知》（彭水安委办〔2024〕2号）贯彻落实情况。二是无化粪池及其附属设施等受限空间场所的安全检查方案和风险隐患记录。三是无化粪池及其附属设施等受限空间场所的安全宣传和标语张贴记录。四是无化粪池及其附属设施等受限空间场所的风险研判辨识、风险清单和管控措施的记录。五是未与受限空间、化粪池涉及的个人和企业签订安全责任书。六是未严格组织开展辖区安全隐患排查治理，涉事排污井存在受限空间作业中毒风险，但鞍子镇农业服务中心管理人员未把排污井纳入安全监管对象。七是2023年1月至此次事故发生长达15个月的时间，鞍子镇农业服务中心未向彭水自治县畜牧发展中心按照每季度报送一次畜禽领域安全排查表规定进行落实。八是鞍子镇有23家重点畜禽养殖场，按照规定每季度全覆盖检查一次，实际2024年一季度只检查了5家。以上行为导致未能满足“以辖区畜禽化粪池为重点，深入开展经常性安全风险排查，及时发现并消除安全隐患”的农业安全生产监督检查要求。日常安全管理工作中，也未检查化粪池及其附属设施等受限空间场所配备防毒面具、有毒气体检测仪及通风通气设施等安全防护用品情况。

（三）县农业农村委、县畜牧发展中心及其资源化利用科，作为畜禽养殖领域化粪池的主管单位，未严格履行其行业安全监管职责。一是未严格督促指导鞍子镇政府及其农业服务中心开展辖区化粪池及其附属设施等受限空间场所的辨识和监管等方面的安全管理工作。二是对鞍子镇长达15个月时间未报送畜禽领域安全排查表没有采取通报的方式加以督促整改。三是未督促指导鞍子镇政府重点检查畜禽粪污化粪池及其附属设施等受限空间场所配备防毒面具、有毒气体检测仪等安全防护用品情况。四是未制定年度检查计划，而采用随机抽查的方式，导致重点工作不明确。五是检查频次和覆盖率偏低，全县2000头以上规模的养猪场有15家，资源化利用科自2023年4月截止事故发生时，未对作为大型养猪场的鞍子镇金山猪场开展过现场检查指导。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）彭水县岩李农业开发有限公司

未履行企业安全生产工作主体责任，对此次事故的发生负有责任。一是对杨祥华私自在猪场围墙外建设排污井，改变原有化粪池排污系统设计的行为未能及时发现、制止和采取有效管控措施，也未向有关部门报告，导致事故隐患长期存在。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。”之规定。二是未在化粪池、排污井周边张贴安全警示标志，注明存在的安全风险和应急措施，致使杨祥华忽视事故风险违规到排污井内清理干粪渣和取用粪污，任世德冒险进入排污井内实施救援，最终导致两人中毒死亡的事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”之规定。三是企业法定代表人孙维丰、金山猪场安全管理人员赵春林和杨碧秀均未取得安全管理资格，导致缺乏辨识化粪池、排污井等受限空间场所存在安全风险的知识和能力。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门按照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定。事故调查组建议，由彭水自治县应急管理局对彭水县岩李农业开发有限公司依法实施行政处罚。

调查发现，彭水县岩李农业开发有限公司积极配合事故调查，高额补偿两名死者，死者亲属情绪稳定，未引发负面舆情，无社会不稳定因素。在调查中，事故企业主要负责人向事故调查组主动供述了“未建立化粪池及其附属设施等受限空间场所作业的安全操作规程、未在化粪池、排污井周边张贴安全警示标志”等执法机关尚未掌握的违法线索。综上，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（三）项：“当事人有下列情形之一，应当从轻或者减轻行政处罚：主动供述行政机关尚未掌握的违法行为的”之规定。事故调查组建议对彭水县岩李农业开发有限公司从轻或减轻实施行政处罚。

针对存在的问题和后续整改落实情况，事故调查组建议由县农业农村委、县畜牧发展中心对彭水县岩李农业开发有限公司存在的问题加以督促指导，并将整改落实情况及时报县应急管理局备案。

（二）孙维丰

孙维丰（男，35岁，身份证号：500243**********12）系彭水县岩李农业开发有限公司法定代表人。经调查发现，孙维丰未认真督促、检查本单位的安全生产工作，致使金山猪场涉事排污井存在的事故隐患未能及时发现和消除，对事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，事故调查组建议，由彭水县应急管理局对孙维丰依法实施行政处罚。

另根据《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》（应急〔2019〕54号）有关工作要求，事故调查组进行全面详尽的调查和集体讨论，事故调查组成员一致认为孙维丰虽然存在违法行为，但系认识不足，违法行为轻微，无主观故意，社会面影响小，且本人积极配合事故调查，妥善处置善后，并高额补偿死者亲属。调查中未发现孙维丰违反《中华人民共和国刑法》关于生产安全犯罪的有关情形，建议不予追究其个人刑事责任。

（三）鞍子镇政府

1.冯进军，鞍子镇副镇长，分管大农业、村建、商务、电商、乡村旅游等工作。一是带队到金山猪场检查时未将涉事排污井纳入检查内容。二是未组织对全镇化粪池及其附属设施等受限空间场所开展风险研判。三是对上级有关化粪池及其附属设施等受限空间场所安全监管的文件贯彻落实不到位。四是对分管业务以及分管科室工作开展情况督促检查不到位。冯进军对此负有责任，建议由彭水自治县纪委监委按照有关规定问责。

2.吴小佳，鞍子镇农业服务中心负责人。一是未针对辖区畜禽养殖场受限空间的安全风险开展分析研判管控。二是对化粪池及其附属设施等受限空间场所督促检查不到位，致使金山猪场涉事排污井的事故隐患长期存在。吴小佳对此负有责任，建议由彭水自治县纪委监委按照有关规定问责。

（二）彭水自治县农业农村委、县畜牧发展中心

1.刘卉红，彭水自治县农业农村工委委员、县畜牧发展中心主任，负责县畜牧发展中心全面工作（分管资源化利用科）。一是未严格督促指导资源化利用科开展全县畜禽养殖场化粪池及其附属设施等受限空间场所领域的安全管理工作。二是未组织制定全县畜禽养殖场化粪池及其附属设施等受限空间场所领域的年度安全检查计划，致使检查频次和覆盖率不高。刘卉红对此负有责任，建议由彭水自治县纪委监委按照有关规定问责。

2.陈明洪，彭水自治县畜牧发展中心资源利用科负责人，具体负责畜禽粪污资源化利用项目建设、环保和安全。一是未严格督促鞍子镇政府及其农业服务中心开展畜禽养殖场化粪池及其附属设施等受限空间场所领域的安全风险研判和管控。二是未组织督促对全县大型畜禽养殖场受限空间作业制定管控措施、安全操作规程和应急处置流程并张贴宣传。三是未指导督促检查全县畜禽养殖场受限空间场所配备防毒面具、有毒气体检测仪等安全防护用品情况。陈明洪对此负有责任，建议由彭水自治县纪委监委按照有关规定问责。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻汲取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故的特点，特提出以下防范措施建议：

（一）各乡镇人民政府（街道办事处）

应进一步强化农村沼气池、化粪池及其附属设施的日常监管巡查，认真研判分析是否存在受限空间场所。对于存在有限空间场所的畜禽养殖场，要加大日常安全隐患排查频次和力度，形成隐患问题清单，落实整改措施并及时督促业主整改销号。督促养殖场必须配备防毒面具、有毒气体检测仪、安全带等劳动防护用品，指导养殖场在化粪池、沼气池等有限空间场所周边，张贴喷刷“危险、严禁入内”等醒目警示标识，切实增强广大畜禽养殖场从业人员的安全防范意识。

（二）彭水自治县农业农村委、县畜牧发展中心

应切实履行好行业监管职责，提升辖区农村沼气池、畜禽粪污化粪池等沼气领域的行业安全监管水平，加强农业领域管理人员的安全知识专业培训。严格按照“三管三必须”要求，梳理明确农村沼气领域安全监管职责，抓好畜禽化粪池及其附属设施领域风险管控，特别加强有限空间场所的安全监管，避免出现监管盲区。同时应进一步完善部门协同执法机制，强化部门联动形成工作合力，努力营造“各司其职、各尽其责、密切协作”的良好氛围，有力推动农村沼气领域重大隐患整治工作取得实效，坚决杜绝类似沼气安全事故的再次发生。

（三）各安委会重点成员单位

要深刻认识防范化解重大安全风险的极端重要性，全面组织开展各自主管行业领域的受限空间场所风险研判。制定和落实符合行业自身特点的受限空间场所具体管控措施，完善安全生产制度，建立安全管理人员队伍，配备必要安全防护装备，严禁违规冒险作业。对可能引发安全事故的苗头和异常情况，坚决做到早发现、早整改、早排除，将一切可能引发安全事故的情况消除在萌芽状态，切实维护人民生命财产安全和社会稳定。

彭水县岩李农业开发有限公司“4.10”一般中毒事故调查组

                         2024年6月8日