彭水苗族土家族自治县医疗保障局

关于报送2023年度法治政府建设情况的报告

根据《关于报送2023年度法治政府建设情况的通知》的文件要求，现将县医保局2023年度法治建设情况报告如下：

一、抓好统筹谋划，压实主体责任

一是强化组织领导。坚持法治建设工作同医保业务工作进行同安排、同部署、同落实。把法治建设工作列入局机关年度工作目标考核内容，切实落实“一岗双责”。二是完善制度建设。不断健全“一把手负总责、分管领导各负其责、班子成员齐抓共管”工作机制，进一步强化内控机制建设，发挥制度的刚性作用，真正实现用制度管人管事的长效机制，约束权力运行。三是细化责任落实。党组书记、局长认真履行依法行政“第一责任人”职责，对依法行政负首责、主责、全责，对各项重点工作进行专项督查；局班子成员认真履行“一岗双责”，定期研究法治建设相关工作，全面推进法治政府建设工作。四是及时受理、处置信访、集访案件。全年受理群众来信、来电及现场信访30余件，并在第一时间保质保量办结，群众满意度达到100%。协助县委、县政府及有关部门化解原二轻公司、装卸公司、原乡镇企业局矿业公司、工业园区公司、茂田水泥等企业职工集访10余次。

二、细化工作措施，提升医保服务质量

（一）医保自助服务一体机，打通医保服务“最后一公里”。

为推动医保服务向基层延伸，进一步提升我县医保经办服务便捷化、智慧化、高效化水平，方便群众自助办理医保业务，打通医保服务“最后一公里”。县医保局在医保服务大厅建设医保自助服务专区，并在专区设置2台医保自助服务一体机，同时在现场安排了帮办导办员，为参保人员提供“一站式”自助服务。同时，我局结合市局投放一体机的情况，安排配置在全县4家医院、3家社保所、2家定点零售药店投放医保自助服务一体机，为参保人群提供便捷的参保情况查询、就诊就医等自主查询服务。

（二）简化异地就医备案流程，不断提升医疗服务水平。

参保人可在国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、拨打医保中心电话等多渠道办理异地就医备案，备案成功后可享受跨省异地就医直接结算。未申请变更备案或参保状态未发生变更的，备案长期有效，在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构可多次就诊并享受跨省异地就医直接结算。具备高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析和器官移植后抗排异治疗的参保人可在开通相关门诊慢特病跨省联网定点医疗机构，享受相关治疗费用跨省直接结算。同时为了方便群众就近办理异地就医备案，我局在县内乡镇（街道）、村（社区）设置医保备案帮办代办。

（三）优化医保转移接续，缩短办理时限。

人员转出地医保已办理暂停，并在新参保地已正常参加职工医保，医保关系可以随本人转移，缴费年限累计计算，个人账户有余额的可以一并转到新参保地。 线上办理医保转移业务，不再需要提供《基本医疗保险参保凭证》和《基本医疗保险关系转移接续联系函》，参保群众可在“重庆市医疗保障局”微信公众号——“服务大厅”——“业务办理”模块——“转移接续手续办理”模块自助申请，后续还可登录查询办理进度；或提供有效身份证件、医保电子凭证或社保卡去线下医保窗口申请网上办理。改变参保群众来回跑动、来回交换办理资料的情况，真正实现“数据多跑路，群众少跑腿”。

自实行联网跨省转移以来，县医保局已成功办结了医保关系联网跨省转移171例。

（四）完善基础设施配套，提升群众满意度。

为了加强医保经办服务窗口标准化建设，完善基础设施设备，统一服务标准，加快推进医保经办服务标准化窗口全覆盖，推动医保经办服务下沉，实现医保经办服务就近办理，为群众提供更好办事环境和办事体验。今年我局再次投入医保能力建设自基金200余万元。一是在汉葭、桥梓、棣棠、太原四个乡镇街道打造医保阵地建设示范点；二是为全县39个乡镇街道解决医保能力建设补助资金56.2万元；三是给全县39个乡镇（街道）社保所配置1套台式计算机、为部分乡镇、社区配置设备解决医保办公设施设备老化问题；四是对全县定点医疗医药机构统一配置了标准标识牌和医保基金监管警示牌；五是为各乡镇街道社保所和定点医疗机构统一配置医保政策宣传标准资料架，并常年集中配置医保政策宣传资料；六是集中制作一批医保基金监管户外大型永久性宣传标语和电视、手机、户外LED、电梯广告及其他新媒体宣传视频、资料，建成医保基金监管、城乡居民参保、待遇保障政策全方位宣传体系，宣传氛围浓厚。

（五）加大检查力度，有序维护医保基金运行安全。

一是召开全县医保基金监管工作会集中部署大会，各级定点医药机构负责人140余人参会；二是多方式、多场次在县城中心广场及重点乡镇开展医保政策及基金监管系列宣传活动；三是加大培训力度，组织业务精干力量对全县乡镇街道卫生院、村级卫生室、个体诊所等定点医疗机构负责人及医保基金业务人员进行分8个片区的集中培训，共计310余人参训；四是加强日常巡查检查力度。坚持现场审查、网络审核及举报投诉相结合，对问题突出的医药机构纳入重点监管范围，畅通投诉举报渠道，公开监督举报电话。截至目前，检查定点医药机构204家，累计处理定点医疗机构78家，收回本金及处罚违规违约金共计512余万元；五是扎实做好县委巡察及医保基金审计发现问题彻底整改工作。目前县委巡察反馈的三大类11个方面38个问题、医保基金专项审计反馈的5个方面23个问题已全部整改结束。6月25日县委、县纪委专项督导组进行了全面检查。

（六）落实任务时限推进，扎实推进赛马比拼工作。一是2023年度城乡居民参保已完成市上下达任务指标；二是持续提高公立医疗机构药品网采率，杜绝药品（不含中药饮片）线下采购行为，县医保局和卫健委于2023年5月针对公立医疗机构规范药品网采工作联合下发了彭水医保（2023）18号文件进行规范，目前辖区内公立医疗机构药品网采率均在100%以上；三是严格落实班子赛马比拼周研判、月调度、季通报工作机制，各项工作全面有序推进。

二、存在的不足

一是在医保基金依法监管工作还有差距。因法律体系不健全、没有专业医保执法队伍和监管手段滞后等原因，基金监管还无法实现高密度、全方位、多层次依法有效监管，欺诈骗取医保基金行为屡禁不止，减轻老百姓负担还未达到人民群众的期望值，离习近平总书记“守住老百姓的看病钱、救命钱”殷殷嘱托还有差距。二是依法行政手段还比较乏力。县上体制改革后，将原民政、卫健委和发改委部分职能划转医保局，对医药机构药品价格监管国家和市上赋予医保部门的职能有限，查处手段乏力，除定点医疗机构外，对民营医疗机构、定点药房药品价格虚高、群众反映较大问题没有依法监管手段。

三、下步打算

（一）加强理论学习，全面树立法治政府理念。认真贯彻落实习近平法治思想，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，团结带领医保战线干部职工以奋发有为的精神践行法治政府思想，全面提升依法行政能力和水平，推动我县医保事业高质量发展。

（二）强化法治意识，着力营造依法行政浓厚氛围。一是坚持党组定期研究法治政府建设重点工作，重大事项按照法律法规程序依法办理；二是领导班子和党员干部带头廉洁自律，带头自觉遵守中央八项规定，以自我净化、自我完善、自我革新、自我提高的四个要求提高修养自觉，筑牢拒腐防变底线，自觉接受纪律、法律约束和群众监督；三是强力规范行政执法行为。做到行政执法依法依规、行政决策程序规范，严禁“三拍”现象在医保领域发生；四是助力平安彭水建设。主动抓好涉及医保领域的稳定隐患排查，全力协助县委县政府和有关部门处置、化解信访、集访矛盾，快速、有效、高质量处理好群众来信来访，确保我局信访案件群众满意率达到100%。

（三）强化协作配合，持续做好医保基金监督管理。加强和相关部门的密切配合，持续加大对协议服务医疗机构的日常巡查、检查力度，利用智能监管平台对医疗机构进行实时监管，对违规行为将按照《医保服务协议》《医保基金监管条例》及《重庆市医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准》严肃处理，切实维护基金安全，使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障。