彭水医改〔2021〕1号

★

关于贯彻落实中共重庆市委重庆市人民政府

关于深化医疗保障制度改革的实施意见

重要举措实施方案的通知

各乡镇人民政府、街道办事处，各有关单位：

《贯彻落实中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见重要举措实施方案》已经县委深改委第十四次会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

中共彭水自治县委全面深化改革委员会

医药卫生体制改革专项小组

2021年11月8日

贯彻落实中共重庆市委重庆市人民政府关于

深化医疗保障制度改革的实施意见

重要举措实施方案

为全面贯彻落实《中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（渝委发〔2020〕26号）（以下简称《实施意见》）以及《中共重庆市委全面深化改革委员会医药卫生体制改革专项小组关于印发贯彻实施中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见重要举措分工方案的通知》（渝医改〔2021〕1号）精神，进一步深化医疗保障制度改革，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，深入贯彻习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，认真落实市委五届九次全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全面、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国彭水行动，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

二、主要目标

到2025年，按照全市医疗保障制度改革要求完成相应改革任务。到2030年，全面落实以基本医疗保险为主体的全市医疗保障制度体系。

三、举措分工

1.落实基本医疗保险制度。贯彻落实覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，实行职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩。基金分别建账、分账核算。落实好参保责任，确保应参尽参、应保尽保。贯彻落实职工基本医疗保险个人账户改革政策，调整个人账户的基金结构，建立健全门诊共济保障机制，提高门诊待遇保障政策。（牵头单位：县医保局；责任单位：各乡镇、街道，县财政局、县卫生健康委、县税务局）

2.严格贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度。按照国家、市级医疗保障待遇清单制度要求，规范政府决策权限，严格执行基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，未经国家、市级层面批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障。（牵头单位：县医保局；责任单位：各乡镇、街道，县财政局、县卫生健康委）

3.贯彻执行统一规范的医疗救助制度。落实救助对象及时精准识别机制，加强部门之间信息共享，统一医疗救助对象范围和标准。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，落实重点救助对象医疗费用救助机制。落实防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。（牵头单位：县医保局；责任单位：各乡镇、街道，县民政局、县财政局、县卫生健康委、县退役军人事务局、县残联、县乡村振兴局）

4.执行重大疫情医疗救治费用保障机制。执行重大疫情医保基金提前预拨机制，在突发重大疫情时，自动启动应急拨付，确保医疗机构先救治、后收费。执行重大疫情医疗救治医保支付政策，提升医保重大疫情支付能力，执行医保异地就医直接结算制度。严格执行国家、市级对特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。（牵头单位：县医保局；责任单位：各乡镇、街道，县财政局、县卫生健康委）

5.促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病（大额）保险与医疗救助三重保障功能，完善居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，促进各类医疗保险互补衔接，建立公平适度、可持续的多层次医疗保障体系。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，在保障信息安全和保护个人隐私的前提下，依法依规探索建立基本医疗保险与商业健康保险信息共享机制，加强健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，用足用好商业健康保险个人所得税政策，提高健康保障服务能力。（牵头单位：县医保局、银监彭水办事处；责任单位：各乡镇、街道，县民政局、县财政局、县卫生健康委、县税务局、县红十字会）

6.完善基本医疗保险筹资运行机制。落实好医保基金多渠道的筹资机制，确保医保基金可持续。就业人员参加城镇职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费，非就业人员参加城镇职工基本医疗保险由个人缴费。非就业人员参加城乡居民基本医疗保险由个人缴费，缴费按照国家、市级确定的标准执行，政府按规定给予补助。严格执行国家、市级确定的职工医疗保险基准费率制度，规范缴费基数，合理确定费率，实行动态调整。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，探索“医养结合”、长期护理保险新模式，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加大财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。（牵头单位：县医保局；责任单位：各乡镇、街道，县民政局、县财政局、县税务局）

7.进一步完善基本医疗保险市级统筹。落实好制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险。按照分级管理、责任共担、预算考核的思路，落实乡镇（街道）、相关部门责任。加快推进医疗救助，加强医疗救助基金管理，提高救助资金使用效率。（牵头单位：县医保局，责任单位：各乡镇、街道，县财政局、县民政局）

8.加强基金预算管理和风险预警。执行好医疗保障基金收支预算制度，加强医保基金运行分析、风险评估、预警监督机制。（牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局）

9.强化医保目录管理。严格执行国家医保目录，规范医保支付范围。（牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委）

10.加强基本医疗保险协议管理。做好基本医疗保险协议管理，简化优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，将符合条件的医药机构纳入基本医疗保险协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。落实定点医药机构履行协议考核办法，做好行为规范、服务质量和费用控制考核评价，按有关规定执行定点医药机构退出机制。（牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县市场监管局）

11.持续推进基本医疗保险支付方式改革。落实医保基金总额预算办法，科学制定总额预算考核指标，执行总额付费清算管理制度。推进大数据应用，落实完善按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步开展按疾病诊断相关分组付费工作，开展按床日付费、按人头付费等支付方式改革。落实医疗服务与药品分开支付政策，规范操作流程。探索落实对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担，按规定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力。（牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县卫生健康委）

12.改革完善医保基金监管体制。按国家、市级要求设立监督管理机构，做好医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督管理工作。建立基金反欺诈和跨部门协同监管机制，强化综合监管，理顺行政监管与协议管理的关系，维护基金安全、提高基金使用效率。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。（牵头单位：县医保局；责任单位：县委编办、县公安局、县财政局、县卫生健康委、县市场监管局）

13.完善创新基金监管方式。建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法向社会公开医药费用、费用结构等信息。实施基金运行全过程绩效管理，按基金绩效评价体系，做好医疗保障社会监督激励机制，执行欺诈骗保举报奖励制度。（牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县卫生健康委）

14.依法追究欺诈骗保行为责任。执行医保基金监管权限、程序、处罚标准等，严格依法行政。按医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒的有关规定执行。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。（牵头单位：县医保局；责任单位：县发展改革委、县公安局、县司法局、县财政局、县卫生健康委、县市场监管局）

15.深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。执行好招采合一、量价挂钩的规定，落实国家、市级药品、医用耗材集中带量采购政策。以医保支付为基础，全县医药机构应使用招标、采购、交易、结算、监督一体化招标采购交易平台，推动医保、医疗、药品、监管等信息互联互通，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，缩小城乡差距。执行医保基金与医药企业直接结算，落实医保支付标准与集中采购价格协同机制。（牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县市场监管局）

16.完善医药服务价格形成机制。完善药品、医用耗材采购交易制度，做好价格动态监测体系和信息共享机制。监测药品、高值医用耗材价格，并将及时上报价格信息。规范医疗服务价格管理，降低设备物耗占比高的检验检查和大型设备治疗项目价格。（牵头单位：县医保局；责任单位：县卫生健康委、县市场监管局）

17.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用，加快发展社会办医，规范和支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。合理控制城市公立医院规模，新增医疗卫生服务资源重点下沉基层。完善区域公立医院医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。鼓励和引导城市优质医疗卫生资源向资源缺乏或服务能力薄弱地区延伸、转移。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。推动建立药品处方共享平台，支持零售药店逐步成为向患者提供药品保障的重要渠道。按照市级经济性评价体系要求，做好我县药品、医用耗材、医疗技术在医保支付中的经济性评估。健全短缺药品监测预警和分级应对体系。大力推进检查、检验结果互认。支持优质仿制药、创新型医疗器械研发和使用，促进仿制药替代。（牵头单位：县卫生健康委、县医保局、县市场监管局；责任单位：各乡镇、街道，县发展改革委、县经济信息委、县财政局、县商务局、县国资局、银监彭水办事处）

18.促进医药服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行临床药师制度、处方点评制度，促进合理医疗检查和用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，按照国家统一部署，启动全县公立医院实施薪酬制度改革工作，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。（牵头单位：县卫生健康委、县人力社保局；责任单位：县财政局、县医保局）

19.提升医疗保障公共服务水平。推进医疗保障服务标准化规范化建设，统一服务清单，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。深化医疗保障系统作风建设，全面实施“好差评”制度。贯彻执行统一的医疗保障服务热线，推进服务事项网上办理。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式，推行线上远程缴费新模式。（牵头单位：县医保局）

20.高起点推进标准化和信息化建设。按照全国统一的医疗保障业务标准和技术标准，以“统一、高效、兼容、便捷、安全”为目标，依托全市医疗保障信息平台推进标准化和信息化工作。（牵头单位：县医保局）

21.加强经办能力建设。按照国家局和市局统一的医疗保障经办管理要求，执行全市统一的医疗保障经办管理体系，推进服务下沉，实现县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，强化培训教育，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。加强医疗保障公共管理服务能力配置，落实建立健全与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。合理安排预算，确保医疗保障公共服务机构正常运行。（牵头单位：县医保局；责任单位：县委编办、县财政局、县人力社保局）

22.深化川渝地区医疗保障协同发展。助推成渝地区双城经济圈建设，贯彻执行川渝异地就医协议管理协同机制，推动异地就医直接联网结算，扩大门诊直接结算试点范围，探索开通川渝门诊特殊疾病费用直接结算。推进医疗服务项目价格、基金监管、医保支付方式协同，探索医保缴费年限转移互认。（牵头单位：县医保局；责任单位：县财政局、县卫生健康委）

23.持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。探索建立跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙公共服务和基金监管。（牵头单位：县医保局；责任单位：银监彭水办事处）

四、工作要求

（一）强化组织领导。各乡镇（街道）、有关部门要全面贯彻《实施意见》各项重要举措，加强领导、统一部署、统筹协调，要认真对照实施方案明确的任务和时限，及时研究解决医疗保障制度改革中的问题，确保各项工作任务顺利推进、高效落实。

（二）落实工作责任。建立医疗保障制度改革工作协调机制，县医保局牵头，统筹推进改革任务，各乡镇（街道）、有关部门密切配合，各牵头单位和责任单位要确定责任、分解责任、明晰责任，做到工作量化到单位、责任落实到人头，逐项抓好改革任务落实。

（三）加大宣传力度。各乡镇（街道）、有关部门要充分运用各类媒介、各种途径，加强医疗保障制度改革措施宣传，强化政策解读，营造良好氛围，不断提升社会公众知晓度。

附件：贯彻落实中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见重要举措任务分工

附件

贯彻落实中共重庆市委重庆市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见重要举措任务分工