彭水自治县健康扶贫政策宣传

一、总体目标。

确保贫困人口基本医疗有保障。将贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围，常见病、慢性病能够在县乡村三级医疗机构获得及时诊治，得了大病、重病后基本生活仍然有保障。建立健全基本医疗保障制度，加强县乡村医疗卫生机构建设，配备合格医务人员，消除乡村两级机构人员“空白点”，做到贫困人口看病有地方、有医生、有制度保障。

二、强化精准救治。

各基层医疗卫生机构定期核实核准因病致贫返贫人员信息，更新工作台账，实行动态管理，确保救治措施精准到户到人到病。做好农村贫困人口大病专项集中救治，对罹患儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、风湿性心脏病、肝硬化、甲状腺癌、鼻咽癌、卵巢癌等30种重大疾病的农村贫困人口除市上已定点的医疗机构外，确定县域内政府办医疗机构均为定点医院实行集中救治，建立救治台账。

三、强化医疗保障。

1.全面落实资助参保政策。对已纳入城乡医疗救助资金资助参保对象的农村贫困人口中的低保对象、特困供养人员、农村孤儿等重点救助对象参加一档城乡居民合作医疗保险缴费给予全额资助，低收入救助对象和因病致贫返贫家庭重病患者参加一档城乡居民合作医疗保险缴费给予70%资助。对未纳入城乡医疗救助资金资助参保对象的建档立卡贫困人口，参加城乡居民合作医疗保险，个人交纳部分按贫困程度给予定额资助，确保农村贫困人口参保全覆盖。

2.完善医疗保障政策。继续落实对农村贫困人口区域内县级医院基本医保住院报销比例提高10个百分点、起付线降低50%和城乡居民大病保险起付线降低50%的倾斜政策，将农村贫困人口大病保险报销比例提高5个百分点。

四、强化费用控制。

1.引导合理就医。结合分级诊疗制度建设，引导农村贫困人口首诊在基层，原则上在县域内医保定点机构就诊。

2.规范诊疗行为。各级医疗机构优先选择医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术、药品和耗材,将农村贫困人口住院患者医保目录外费用比例控制在总费用10％以内。

五、强化便民措施。

实施“先诊疗后付费”、“一站式”结算制度。全面落实贫困患者在县域内定点医院住院“先诊疗后付费”、“一站式”结算制度，住院不交纳押金，出院只交纳个人自付费用，减轻患者垫资压力。

六、优化农村贫困患者医疗费报销政策。

1.对农村贫困住院患者（农村贫困患者指全县建档立卡、农村低保患者，下同）。在医保定点医疗机构住院治疗（含重大疾病门诊按住院报销的，重大疾病病种详见附件）所发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险（大额医疗）、医疗救助、市级健康扶贫基金救助、精准脱贫保报销（大病商业补充保险）等方式救助补助后，合规医疗费用（指医保目录内费用及目录外费用占总费用比例不超出10%的部分）报销比例不足90%的部分由县级健康扶贫基金予以补助。

2.对农村贫困特殊疾病门诊患者。农村贫困人口重大疾病（按门诊报销的）和慢病患者在定点医疗机构（特殊疾病门诊医疗证选定的定点医疗机构）门诊就诊产生的合规医疗费用，经基本医疗保险、市级健康扶贫基金救助、精准脱贫保报销（大病商业补充保险）等方式救助补助后，在一级医疗机构就诊门诊报账比例不足85%的部分由县级健康扶贫基金予以补助，在二、三级医疗机构就诊门诊报账比例不足80%的部分由县级健康扶贫基金予以补助。

3.实行农村贫困患者临时救助。对因重大疾病产生医疗费用，经各项政策报销后自付部分仍较大导致基本生活陷入困境，其他社会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活暂时仍有严重困难的农村贫患者，可按照（彭水府办发〔2018〕98号）文件规定提出申请，给予临时救助。

七、实现贫困人口家庭医生签约服务全覆盖。

1.完成部分长期居住在县域内非户籍所在地的贫困人口家庭医生签约。户籍所在地基层医疗卫生机构将贫困人口精准信息提交居住地基层医疗卫生机构，由居住地基层医疗卫生机构负责签约、建档、体检、履约等工作。

2..做实免费体检工作。建档立卡人口中慢病患者、65岁及以上的老年人享受每年一次免费体检。

3.做实家庭医生履约服务工作。加强对糖尿病、高血压、严重精神障碍患者及肺结核病患者管理。签约医生按规定对糖尿病、高血压、严重精神障碍患者每季度至少面对面随访一次，肺结核病患者治愈前每月至少面对面随访一次，其他签约对象每年至少随访一次，随时接受签约对象的健康咨询。

八、实现贫困人口特殊疾病门诊医疗证全覆盖。

加强特殊疾病范围及流程宣传（特殊疾病范围及申报流程见附件），提高特殊疾病相关政策知晓度。落实帮扶责任人、村组干部责任，组织特殊疾病患者在二级及以上医疗保险定点医疗机构进行诊断，对符合办理的及时负责代办。

九、加快推进鲁渝扶贫协作项目中髋（膝）关节置换。

建档立卡贫困患者可享受髋（膝）关节置换手术医疗费用补助，每人最多补助2万元。

本报销政策自2019年9月12日零点零分起执行，农村贫困患者医疗费报销以发票结算日期为准，之前出院结算的按原报销政策执行。

居民医保特殊疾病管理的相关规定

及办理流程

一、纳入我市特殊疾病管理的病种包括

（一）重大疾病。

1.血友病，2.再生障碍性贫血，3.恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗，（恶性肿瘤的非小细胞癌、胃肠间质瘤,单列）4.肾功能衰竭的门诊透析治疗，5.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，6.严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾），7.艾滋病机会性感染，8.唇腭裂，9.儿童先天性心脏病，10.儿童白血病，11.地中海贫血，12.白血病（慢性随性白血病,单列），13苯丙酮尿症（含四氢化物碟呤缺乏症）0-18岁儿童，14.肺移植术后的抗排异治疗。

（二）慢性病。

1.高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压），2.糖尿病１型、２型，3.冠心病，4. 精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍，5.肝硬化（失代偿期），6.系统性红斑狼疮，7.脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症），8.结核病，9.风湿性心瓣膜病，10.类风湿性关节炎，11.慢性肺源性心脏病，12.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿，13.甲亢，14.慢性乙型肝炎病毒（（HBV）感染

二、特殊疾病诊断管理

参保居民申请特殊疾病应经二级及以上资格的医疗保险定点机构进行诊断，我县具有诊断资格的医疗机构包括县人民医院、县中医院、县结核病防治所、彭水康馨精神病医院。

三、特殊疾病申报资料

1.所申报特殊疾病既往住院（就诊）病历及相关检查、诊断证明材料。

2.《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表》（诊断医疗机构填写）。

3.《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病诊断证明书》由诊断医疗机构填写。

4.申请人两张1寸免冠近照、身份证或社会保障卡复印件1张。

四、特殊疾病就医管理

1.特殊疾病患者就医时，应向定点医疗机构出示本人社会保障卡和特殊疾病证件，定点医疗机构应对患者身份进行核查。

2.特殊疾病实行门诊定点就医。原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。

对慢性病原则上不到三级医疗机构门诊治疗，确因病情需到三级医院治疗的，可凭本人选定的二级定点医疗机构出具转诊证明到医疗保险经办机构申请变更到1所三级医疗机构进行门诊治疗。

五、特殊疾病费用报销

1.特殊疾病患者门诊治疗后，由城乡居民合作医疗保险基金报销的费用，应符合《重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病医药费用报销范围》。

2.特殊疾病中的重大疾病门诊医药费报销实行与住院相同的报销比例和起付线，其起付线一年计算1次（一年内到不同等级医疗机构就医的以最高等级计算），封顶线与住院合并计算，直至当年的成年人报销封顶线。

3.特殊疾病中的慢性疾病门诊医药费不设报销起付线，实行按比例、限额的办法。每次报销比例为一级医疗机构80%、二级60%、三级40%，年报销限额为1000元/年、人，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。