彭水自治县低收入人口大额医疗费用

“一事一议”特殊救助方案

为贯彻落实《重庆市坚决防止规模性返贫的具体措施》，建立健全我县低收入人口大额医疗费用“一事一议”特殊救助机制，守住不发生因病返贫底线，根据市乡村振兴局等3部门《关于进一步做好脱贫人口医疗保障政策调整及报销结算工作的通知》（渝乡振兴发〔2022〕15号）、市医疗保障局等2部门《关于进一步做好脱贫人口及监测对象医疗保障工作的通知》（渝医保发〔2022〕18号）要求，制定本方案。

一、工作目标

对低收入人口因大病产生大额医疗费用导致家庭基本生活出现严重困难的，通过“一事一议”方式给予特殊救助，减轻患者医疗费用负担，保障其基本生活，守住因病返贫底线。

二、“一事一议”特殊救助对象

“一事一议”特殊救助对象是指因大病产生大额自付医疗费用导致基本生活出现严重困难，符合纳入监测标准的对象。人员类别及自付医疗费用起付线标准为：特困人员、低保对象自付医疗费用1万元以上，监测对象、低保边缘户、因病致贫重病患者自付医疗费用1.6万元以上，脱贫人口自付医疗费用3万元以上，一般农户自付医疗费用10万元以上。上述家庭基本生活是否出现严重困难由各乡镇街道入户调查、核查判断，具体标准为：经基本医保、大病保险、医疗救助（含重特大疾病倾斜救助）、渝快保、商业保险报销和其他社会救助（民政临时救助、慈善、红十字会、水滴筹、轻松筹）等各项措施后，家庭年收入加上家庭存款减去低保标准后仍不够抵扣当年医疗费用支出的，视为家庭基本生活出现严重困难。

三、“一事一议”特殊救助标准

医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助、渝快保、商业保险报销和其他社会救助（民政临时救助、慈善、红十字会、水滴筹、轻松筹）等各项措施后，年度个人自付医疗费用，特困人员、低保对象自付医疗费用超过1万元以上，监测对象、低保边缘户、因病致贫重病患者自付医疗费用超过1.6万元以上，脱贫人口自付医疗费用超过3万元以上，一般农户自付医疗费用超过10万元以上的，超出部分按照60%的比例给予特殊救助，个人年度救助总额不超过5万元。每人每年因同一病种或同一次治疗原则上只能申请一次特殊救助。若患者未参加基本医疗保险，须扣除应当由医保报销的金额后计算自付医疗费用。

四、“一事一议”特殊救助流程

每年度开展两次“一事一议”特殊救助，第一次在当年9月救助1-7月大额医疗费用对象，第二次在次年2月救助8-12月大额医疗费用对象。救助流程如下：

（一）农户申请。由患者本人或亲属向当地乡镇政府（街道办事处）提出申请（填写附表首页），提交就诊医院信息系统提取的转诊依据（急诊和基层医院明显不能收治的疾病不提供）、发票原件或经相关单位报销（救助）的结算表、申请人银行账户和身份证、户口簿复印件，授权接受家庭经济状况核查。未参加基本医疗保险的，还须提供就诊医院出具的结算表和医疗费用汇总清单。本人或亲属提出申请有困难的，可委托村（居）委会代为提交申请。提交材料为复印的，由乡镇政府（街道办事处）接件人核对原件，签署“与原件一致”且签名并加盖公章。

（二）乡镇核查。乡镇人民政府（街道办事处）收到申请后，及时组织人员对农户申请情况进行入户核查，召开“一事一议”会议，会同相关部门进行医疗费用和家庭收入、家庭财产、家庭消费等核查，在救助家庭经济状况核查比对系统中开展信息核查比对，核实申请对象是否符合大额医疗费用“一事一议”特殊救助条件。符合“一事一议”特殊救助条件的，第一次在当年9月15日（患者1-7月医疗费用）、第二次在次年2月15日（患者8-12月医疗费用）前将申请材料报县医保局参保科。

（三）县级会审。大额医疗费用“一事一议”特殊救助工作专班第一次在当年9月底前，第二次在次年2月底前，完成对各乡镇（街道）报送的大额医疗费用“一事一议”特殊救助材料汇总，核实医疗费用发生情况，比对申请人身份信息，组织部门集中评审，审定大额医疗费用“一事一议”特殊救助金额。

（四）资金兑付。在完成县级审议后15个工作日内，向申请人提供的银行账户拨付大额医疗费用“一事一议”特殊救助金。

五、“一事一议”特殊救助基金

由县财政统筹乡村振兴、民政、卫生健康有关帮扶、捐赠资金，建立“一事一议”特殊救助基金，滚动使用，年度基金总额300万元。当年资金不足部分在次年基金中支付，当年节余资金结转到次年使用，在次年预算时补足300万元。

六、组织实施

   （一）加强组织领导。为确保低收入人口大额医疗费用“一事一议”特殊救助工作顺利实施，成立由县乡村振兴局长任组长，县财政局、县民政局、县卫生健康委、县医保局、县乡村振兴局分管领导任副组长，各相关科室负责人为成员的大额医疗费用“一事一议”特殊救助工作专班，专班办公室设在县医保局，由医保局分管领导兼任办公室主任。各乡镇（街道）要落实专人负责，确保大额医疗费用“一事一议”特殊救助工作有序推进。

（二）强化分工协作。建立“一事一议”特殊救助部门联席会议制度，共同会商相关事宜，形成齐抓共管的工作格局。县乡村振兴局统筹协调“一事一议”特殊救助工作，负责返贫致贫人口、监测对象（脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）和脱贫人口的身份认定及信息共享；县财政局负责“一事一议”特殊救助资金预算、拨付、监管、管理，确保专款专用；县医疗保障局负责患者医疗费用医保报销信息查询，收集汇总“一事一议”特殊救助资料，组织县级会审，测算救助金和兑付资金；县民政局负责特困、低保、低保边缘、因病致贫重病患者身份认定及信息共享，负责相关救助政策享受情况查询比对。县卫生健康委负责家庭医生签约服务和确认是否规范转诊。乡镇（街道）负责“一事一议”特殊救助对象的调查核实、审查上报，规范做好公示工作，避免救助对象重复享受各类救助政策，确保救助工作公平、公开、公正。

（三）加强资金监管。大额医疗费用“一事一议”特殊救助资金专款专用，对资金使用情况进行全程监督管理。对虚报、套取、冒领、截留、挪用救助资金的，依规依法严肃处理。

本方案自2023年1月1日起执行，在巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接期间（2023-2025年）有效。在执行过程中，若国家和市政府有新的规定，按新的规定进行修订。

附件：彭水自治县低收入人口大额医疗费用“一事一议”特殊救助审批表

彭水自治县低收入人口大额医疗费用“一事一议”特殊救助审批表