申请人身份证号码

联系电话

居住地址

家庭年收入

患者确诊疾病名称

医疗保险报销后自费金额

已接受捐赠、救助和其它报销金额

个人实际承担金额

申请救助金额

监护人

与申请人

的关系

联系

电话

受助人

银行账号

开户银

行名称

开户人

姓名

申

请

人

救

助

申

请

申请（监护）人签名：

年月日

乡镇（街道）对患者家庭困难情况核查意见

单位盖章：

年月日

已接受各种救助情况

审核人签字：

年月日

县慈善会

审批意见

单位盖章：审批人签字：

年月日

一、填表说明：

1、监护人：申请人未成年或因病卧床不能填写则可由监护人填写

2、年收入：指家庭全年总经济收入

3、个人实际承担金额：是指通过医保报销、商业保险报销、大额医疗费用一事一议特殊救助、网络募捐及水滴项目救助等各级救助后仍自费金额。

二、申请人所需提供的材料（包括但不限于）：

1、该申请表照片/扫描件

2、受助人身份证、户口簿首页（儿童）及本人页复印件

3、法定监护人身份证、户口簿首页及本人页复印件

4、诊断证明（须加盖医院公章或医务处章或医院疾病诊断证明专用章，仅加盖科室和病区盖章无效）复印件

5、医疗发票复印件

6、受助人本人的银行卡复印件，或其法定监护人的银行卡复印件（如患者与收款人不一致，则需提供亲属关系证明，如结婚证或户口簿复印件）