彭水苗族土家族自治县医疗保障局

《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》的政策解读

县人民政府办公室：

根据《重庆市人民政府办公厅关于印发重庆市行政机关政策解读工作办法（修订）的通知》（渝府办发〔2021〕101号），现就《彭水苗族土家族自治县人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（彭水府办发〔2023〕52号）相关政策解读如下：

一、政策措施的出台背景、政策依据、目的意义

（一）出台背景

《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号）2022年10月印发实施后，重庆市医疗保障局要求各区县结合实际，在2023年6月底前制定具体实施意见，根据区县医疗救助资金筹资使用等情况，科学确定重特大疾病医疗救助和倾斜救助标准。

（二）政策依据

重庆市人民政府办公厅《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号）；彭水自治县人民政府办公室关于《进一步完善医疗救助制度的通知》（彭水府办发〔2016〕78号）。 

（三）目的意义

聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，实事求是、科学合理确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，提高医疗救助水平，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、政策的主要内容、核心举措、适用对象、执行标准、时限以及注意事项

（一）主要内容

文件主要内容包括三个方面。一是总体要求。二是重点任务。包括科学确定医疗救助对象范围、强化三重制度综合保障、夯实医疗救助托底保障、健全防范化解因病致贫返贫长效机制、积极引导慈善等社会力量参与救助保障、优化经办流程和综合服务管理。三是保障措施。包括加强组织领导、加强部门协同、加强基金预算管理、加强基层能力建设。

（二）核心举措

1. 确保困难群众应保尽保。

困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，对特困人员按照个人缴费标准给予全额资助，对低保对象按照90%给予定额资助，对返贫致贫人口、纳入监测的农村易返贫致贫人口和低保边缘家庭成员按照70%给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。适应人口流动和参保需求变化，按照救助对象认定地资助参保原则，为救助对象提供多元化参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。

2. 夯实医疗救助托底保障。

救助对象患特殊疾病，在定点医药机构发生住院费用或门诊治疗费用的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按比例给予救助：对特困人员、低保对象、返贫致贫人口按80%的比例救助，对其他救助对象按70%的比例救助，年度救助限额10万元。救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在定点医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按特殊疾病的救助比例给予救助，年度救助限额6万元。

对规范转诊且在市内就医的救助对象，就医政策范围内医疗费用经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。对一次性就医经三重制度综合保障后医疗保险政策范围内的自付费用达到倾斜救助起付线标准的，实行分类倾斜救助。特困人员达到3000元及以上的，按60%的比例救助；低保对象、返贫致贫人口达到4000元及以上的，按60%的比例救助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者达到5000元及以上的，按60%的比例救助。年度救助限额2万元。

（三）适用对象

一是市上文件明确的救助对象：包括特困人员（含城市“三无”人员和农村五保对象、城乡孤儿和事实无人抚养困境儿童）、低保对象、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称因病致贫重病患者）。二是县政府文件规定的其他特殊困难对象：根据《彭水自治县人民政府办公室关于进一步完善医疗救助制度的通知》（彭水府办发〔2016〕78号），包括在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、城乡重度（1-2级）残疾人员。

（四）执行标准

救助对象患特殊（重特大）疾病，在定点医药机构发生住院费用或门诊治疗费用的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按比例给予救助：对特困人员、低保对象、返贫致贫人口按80%的比例救助，对其他救助对象按70%的比例救助，年度救助限额10万元。救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在定点医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按特殊疾病的救助比例给予救助，年度救助限额6万元。

（五）执行时限

参照其他区县文件印发执行情况，经请示县人民政府同意，我县《关于重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》执行时间自2023年7月1日开始，实施后以前有关规定与该文件不一致的，以此文件为准。

三、政策中涉及的关键词、专业名称解除

（一）关键词1：重特大疾病

重特大疾病：包括肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、再生障碍性贫血、终末期肾病（尿毒症）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、重性精神病、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、重症甲型H1N1、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、白血病、精神分裂症、躁狂症、焦虑症等26个病种。

（二）关键词2：倾斜救助

对规范转诊且在市内就医的救助对象，就医政策范围内医疗费用经三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。倾斜救助标准是：对一次性就医经三重制度综合保障后医疗保险政策范围内的自付费用达到倾斜救助起付线标准的，实行分类倾斜救助，特困人员达到3000元及以上的，按60%的比例救助；低保对象、返贫致贫人口达到4000元及以上的，按60%的比例救助；纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者达到5000元及以上的，按60%的比例救助；年度救助限额2万元。

四、新旧政策差异对比

以前的普通疾病医疗救助对象不包括低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（边缘易致贫户、脱贫不稳定户、突发严重困难户），重特大疾病医疗保险政策将上述2类人员纳入医疗救助保障范围，让更多低收入人群能够享受到医疗救助政策，减轻他们的医疗费用负担。

五、医疗救助政策兑现（兑现机构的名称、地址、联系方式、工作时间等）

彭水自治县重特大疾病医疗保险和救助政策兑现，救助对象患病在重庆市内和市外全国联网的医疗机构住院治疗，按规定应兑现的医疗救助费用在医疗机构一站式结算（不需手工报账）；在重庆市外少部分未全国联网的定点医疗机构住院治疗，按规定应享受的医疗救助费用可以拿回来手工报账。

办事机构：彭水自治县医疗保障中心办事大厅。

机构地址：彭水自治县绍庆街道滨江社区两江综合楼一楼。

联系电话：023-78843022。

工作时间：彭水自治县人民政府规定的正常工作时间。